Dans le cadre du remboursement de votre dette, si vous souhaitez bénéficier de délais de paiement veuillez remplir le formulaire ci-dessous :

CIVILITE

Nom, Prénom*
Référence dossier
Date et lieux de naissance*
Adresse complète*

Numéro de téléphone*
Adresse mail*

SITUATION PERSONNELLE

Situation familiale  Célibataire Marié(e) Concubinage PACSE Divorcé(e) Veuf(ve)
Si divorcé(e), pension alimentaire  Oui Non
Si veuf(ve), pension alimentaire  Oui Non

Habitat  Hébergé(e) Logement de fonction Propriétaire Loyer
Si propriétaire,
Si loyer,
Dette locative  Oui Non

Enfant(s)

SITUATION PROFESSIONNELLE

Employeur*

Rémunération*

Date du versement*

Saisie des rémunérations ou ATD en cours

13 ème mois*  Oui Non

Participation*  Oui Non

SITUATION FINANCIÈRE

Banque*

Endettement* CRÉDITS EN COURS Oui Non
DETTES CHEZ UN HUISSIER Oui Non

Véhicules* Possédez vous un véhicule ?  Oui Non
Véhicule saisi en préfecture ?  Oui Non

DEMANDE D'ÉCHÉANCIER

Remboursement* Je souhaite rembourser ma dette en
d'un montant mensuel de :
Ce versement sera effectué au plus tard le
de chaque mois. A compter du
Ce versement sera effectué par :

Les informations portées sur ce formulaire sont facultatives. Elles font l’objet d’un traitement informatisé destiné à recevoir et étudier une demande d’échéancier de paiement de votre part . Les destinataires des données sont : la SELARL DOUCEDAME SALMON et FRANQUEVILLE.

Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser à contact@dsf-huissiers.fr.

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